스위스 치즈 모델
스위스 치즈 모델은 위험 관리 분야에서 사고의 원인을 설명하는 모델이다. 이 모델은 사고 예방 시스템을 곳곳에 구멍이 뚫린 스위스 치즈(에멘탈 치즈) 조각으로 비유하여, 여러 조각의 치즈를 겹쳐 쌓으면 구멍이 가려지듯이 여러 계층의 서로 다른 방어 장치를 겹겹이 놓으면 사고 발생 확률을 낮출 수 있음을 강조한다. 그러나 만약 모든 계층의 실패 지점이 겹쳐지면(치즈의 모든 구멍이 일렬로 이어지면) 위협이 현실화되어 사고가 발생한다. 이상적으로는 구멍이 전혀없는 방어 장치를 만들어야겠지만, 현실적으로 결함이 없는 방어 장치는 존재하지 않는다.
현대 산업재해가 인간의 불안전한 행동만으로 발생하지 않는다는 비판을 받는 하인리히의 법칙과 달리 인적 과실 차원이 아닌, 조직적 요인을 고려했다는 점에서 시스템적인 접근법을 취하는 모델이라고 할 수 있다.
적용
코로나19 관리를 위한 뉴질랜드의 스위스 치즈 모델 적용
스위스 치즈 모델은 항공 안전, 컴퓨터 보안, 의료 등 다양한 분야에서 광범위하게 적용하고 있다.
의료 분야에서 잠재요인은 서로 다른 약물의 유사한 포장이 될 수 있다. 만약 두 약물이 인접한 곳에 비치되어 있다면 약사의 혼동을 야기할 것이다. 이러한 연구를 통해 의료 분야에서의 오류가 인적 오류가 아닌 시스템의 오류로 인해 비롯될 수 있으며, 개인의 탐욕과 무지, 악의 또는 게으름이 오류의 유일한 원인이 아니라는 사실을 보여준다.
미군에서는 스위스 치즈 모델을 바탕으로 인적요인 분석분류 시스템(Human Factors Analysis and Classification System, HFACS)를 개발했다. 최종적인 사고 유발 행위은 결국 작업자의 행위(치즈의 구멍을 통과하는 궤적)이지만, 스위스 치즈 모델은 인과 흐름의 잠재요인(치즈의 구멍)을 강조한다. 하지만 잠재요인은 오랜 기간에 걸쳐 알게 모르게 작업자에게 영향을 미치는 요인이기 때문에, 실제 사고 사례에서 스위스 치즈 모델로 원인을 규명하는 것은 매우 어려웠다. 이러한 한계를 인식한 미공군과 육군은 민간항공사고 자료를 분석하기 위한 시스템으로 HFACS를 개발했다.
HFACS는 스위스 치즈 모델의 잠재요인과 직간접요인을 4단계로 나누어 오류를 설명한다. 위협의 현실화를 방어하는 1차 장벽(치즈 한 조각)은 조직이다. 자원관리, 조직문화, 운영절차 등 잠재요인에 문제가 있다면 위협을 방어하지 못한다. 2차 장벽은 감독으로, 실행계획과 감독규정이 잠재요인이다. 3차 장벽은 행위의 유발 조건이다. 여기에서는 작업자의 불안전한 행위를 유발하는 조건이 직간접 요인으로 작용하며, 부적절한 실행상태나 CRM이 요인이 될 수 있다. 마지막 장벽은 행위 그 자체로, 작업자의 과실과 위반이 직접 요인으로 작용한다.